1527 Grande Rue, 01700 Miribel

CABINET D'ORTHODONTIE DU DR MOUNA REMORINI

Spécialiste en Orthodontie de l'enfant et de l'adulte

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Questionnaire administratif et médical

Chers parents, chers patients,

Afin de préparer au mieux la première consultation d’orthodontie de votre enfant, nous vous remercions de prendre le temps de remplir ce questionnaire avec précision (5 minutes).
Chaque question est importante.
Les informations recueillies nous permettront de mieux connaître sa situation médicale et dentaire et d’adapter sa prise en charge.
Ce questionnaire est strictement confidentiel.

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

NOM et Prénom du patient

Date de naissance

Age

Sexe

Etablissement scolaire

Classe

Chez qui vit l’enfant

Qui assure l’enfant

Nom du représentant légal

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone portable

Personne à contacter en cas d’urgence (si différente du représentant légal) :

Téléphone portable

MOTIF DE CONSULTATION ET INFORMATIONS PERSONNELLES

Qui vous a conseillé de consulter un orthodontiste ?

Votre dentiste

Vous-même

Autre

Si autre, précisez

Comment avez-vous connu notre cabinet ?

Dentiste ou autre profession de santé

Dentiste

Internet

Bouche à oreille

Autre

Si bouche à oreille, précisez

Si autre, précisez

Quel est votre motif de consultation :

Esthétique

Fonctionnel (douleurs, tensions, troubles de mastication) :

Autre

Précisez

Avez-vous déjà consulté un orthodontiste pour ce même motif ?

Oui

Non

Si oui, il y a combien de temps ?

Le patient/la patiente a-t-il/elle déjà eu un traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

Type d’appareil et durée

Pratique-t-il/elle des activités sportives régulières ?

Oui

Non

Si oui lesquelles ?

Joue-t-il/elle d’un instrument à vent ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

HISTORIQUE ORTHDONTIQUE FAMILIAL

Parents, avez-vous déjà bénéficié d’un traitement orthodontique ?

Mère

Oui

Non

A quel âge ?

Quelle durée ?

Type d'appareil

Extraction des dents

Oui

Non

Père

Oui

Non

A quel âge ?

Quelle durée ?

Type d'appareil

Extraction des dents

Oui

Non

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Médecin traitant / Ville

Le patient/la patiente suit un traitement médical ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Le patient/la patiente suit une rééducation ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Le patient/la patiente a déjà été hospitalisé(e) ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Le patient/la patiente est ou a été concerné(e) par un des troubles suivants :

Pathologie chronique ou affection de longue durée

Maladie héréditaire/ congénitale

Trouble de la croissance

Maladie osseuse

Troubles posturaux

Troubles ostéo-articulaires

Troubles neurologiques

Troubles psychiques

Pathologie cardio-vasculaire

Pathologie rénale

Troubles de la coagulation

Anémie

Troubles hormonaux (thyroïdien, ou autres)

Troubles alimentaires

Diabète

Pathologie pulmonaire (asthme)

Maladie du système immunitaire

Maladie virale (Herpes, VIH, Hépatite C)

Ted / Tsa / Tdah / Dys

Autre pathologie dont nous devrions être informés ?

Est-il/elle allergique ?

Oui

Non

Si oui, cette allergie concerne :

Médicaments

Latex

Métaux

Pollen

Autre

Si autre, précisez

Le patient/la patiente est-t-il/elle sujet(e) à des problèmes ORL ?

Ronflements nocturnes

Apnées du sommeil

Difficultés respiratoires

Asthme

Autre

Si autre, précisez

Le patient/la patiente a-t-il/elle été opéré(e) des :

Amygdales

Végétations

Cloison nasale

Paracentèse (Diabolos)

QUESTIONNAIRE DENTAIRE

Chirurgien-dentiste traitant / ville

Dernière visite chez un dentiste

0-6 mois

6-12 mois

+ de 12 mois

Actes effectués lors de la dernière visite :

Le patient/la patiente a- t-il/elle récemment réalisé une radio de ses dents ?

Oui

Non

Le patient/la patiente a-t-il/elle subi un traumatisme facial ou dentaire ?

Oui

Non

Si oui à quel endroit/quand :

Le patient/la patiente souffre-t-il/elle de :

Saignements des gencives

Sensibilités dentaires

Nouvelle Claquement articulaire des mâchoires ou douleurs

Douleurs des muscles de la face, ou autour des oreilles

Grincement des dents

Ces informations concernent-elles le patient/la patiente ?

Eruption dentaire très précoce ou tardive

Extractions de dents de lait

Extraction de dents permanentes

Prothèse dentaire

Dents ébréchées ou fracturées

Traitement fluoré

Ronger ses ongles (onycophagie)

Succion du pouce, sucette, doudou

Si oui, jusqu'à quel âge ?
Succion du pouce, sucette, doudou

Je soussigné(e)

Certifie que les renseignements fournis sont exacts et m’engage à signaler à l’orthodontiste toute modification de mon état de santé ou de mes traitements.

Envoyé !

Erreur serveur

Cher patient,

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

NOM et Prénom du patient

Date de naissance

Age

Sexe

Adresse

Ville

Code Postal

Téléphone portable

Profession

MOTIF DE CONSULTATION ET INFORMATIONS PERSONNELLES

Qui vous a conseillé de consulter un orthodontiste ?

Votre dentiste

Vous-même

Autre

Si autre, précisez

Comment avez-vous connu le cabinet ?

Dentiste ou autre profession de santé

Doctolib

Internet

Bouche à oreille

Autre

Si bouche à oreille, précisez

Si autre, précisez

Quel est votre motif de consultation ?

Esthétique

Fonctionnel (douleurs, tensions, troubles de mastication)

Autre

Précisez

Avez-vous déjà consulté un orthodontiste pour ce même problème ?

Oui

Non

Si oui il y a combien de temps ?

Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie plus jeune ?

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

Type d’appareil et durée

Fil de contention / Gouttière en fin de traitement

Oui

Non

Durée de la contention

Pratiquez-vous un sport régulier ?

Oui

Non

Si Oui lequel ?

Jouez-vous d’un instrument à vent ?

Oui

Non

Si Oui lequel ?

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Médecin traitant / Ville :

Suivez-vous un traitement médical ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Suivez-vous une rééducation ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Etes-vous ou avez-vous déjà été concerné(e) par un des troubles suivants :

Pathologie chronique ou affection de longue durée

Maladie héréditaire/ congénitale

Trouble de la croissance

Maladie osseuse

Troubles posturaux

Troubles ostéo-articulaires

Troubles neurologiques

Troubles psychiques

Pathologie cardio-vasculaire

Pathologie rénale

Troubles de la coagulation

Anémie

Troubles hormonaux (thyroïdien, ou autres)

Troubles alimentaires

Diabète

Pathologie pulmonaire (asthme)

Maladie du système immunitaire

Maladie virale (Herpes, VIH, Hépatite C)

Autre pathologie dont nous devrions être informés ?

Etes-vous allergique ?

Oui

Non

Si oui, cette allergie concerne :

Médicaments

Latex

Métaux

Pollen

Autre

Si Autre, précisez

Etes-vous sujet(e) à des problèmes ORL ?

Ronflements nocturnes

Apnées du sommeil

Difficultés respiratoires

Asthme

Autre

Si autre, précisez

Avez-vous été opéré(e) des :

Amygdales

Végétations

Cloison nasale

Paracentèse (Diabolos)

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si patiente, êtes-vous ou projetez-vous de tomber enceinte d’ici 12 mois ?

Oui

Non

QUESTIONNAIRE DENTAIRE

Chirurgien-dentiste traitant / ville :

Dernière visite chez votre dentiste :

0-6 mois

6-12 mois

+ de 12 mois

Actes effectués lors de votre dernière visite :

Vous a-t-on récemment réalisé une radio de vos dents ?

Oui

Non

Avez-vous déjà subi un traumatisme facial ou dentaire ?

Oui

Non

Si oui à quel endroit/quand :

Souffrez-vous de :

Saignements des gencives

Sensibilités dentaires

Claquement articulaire des mâchoires ou douleurs

Douleurs des muscles de la face, ou autour des oreilles

Grincement des dents

Ces informations concernent-elles le patient ?

Eruption dentaire très précoce ou tardive ?

Extractions de dents de lait ?

Extraction de dents permanentes ?

Prothèse dentaire ?

Dents ébréchées ou fracturées ?

Traitement fluoré

Ronger vos ongles (onycophagie)

Succion du pouce, sucette, doudou.

Si oui, à quel âge ?
Succion du pouce, sucette, doudou

Je soussigné(e)

Certifie que les renseignements fournis sont exacts et m’engage à signaler à l’orthodontiste toute modification de mon état de santé ou de mes traitements.

Envoyé !

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