1527 Grande Rue, 01700 Miribel

04 72 88 62 59

CABINET D'ORTHODONTIE DU DR MOUNA REMORINI

Spécialiste en Orthodontie de l'enfant et de l'adulte

Questionnaire administratif et médical

Cher patient, la connaissance précise de votre situation, et de votre passé médical et dentaire nous est indispensable pour répondre le mieux possible à vos attentes et adapter nos traitements. Ainsi, nous vous remercions de bien vouloir prendre le temps de remplir ce questionnaire avec précision (5 min).

Ce questionnaire est strictement confidentiel.

NOM et Prénom du patient

Date de naissance

Age

Sexe

Code Postal

Ville

Téléphone

Portable

Qui vous a conseillé de consulter un orthodontiste ?

Votre dentiste

Vous-mêmes

Si Autre, précisez

Comment avez-vous connu le cabinet ?

Bouche à oreille

Dentiste ou autre profession de santé

Doctolib

Internet

Si Autre, précisez

Etablissement scolaire

Classe

Chez qui vit l’enfant

Qui assure l’enfant

N° S.S de l’assuré

Mutuelle

Nom du père

Profession

Adresse

Téléphone Portable

Nom de la mère

Profession

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone Portable

Personne à contacter en cas d’urgence

Motif de consultation :

Esthétique

Fonctionnel (troubles de mastication, phonation, déglutition)

Si Autre, précisez

Quelqu’un de la famille a-t-il déjà eu besoin d’un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, qui et pour quel motif ?

Le patient a-t-il déjà eu un traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Si oui, combien de semestres ?

Type d’appareil :

Amovible (palais)

Fixe (bagues)

Des dents ont-elles été extraites à la demande de l’orthodontiste ?

Oui

Non

Le patient pratique-t-il un sport régulier ?

Oui

Non

Si Oui lequel ?

Le patient joue-t-il d’un instrument à vent ?

Oui

Non

Si Oui lequel ?

Motif de consultation

Esthétique

Fonctionnel (douleurs, tensions, troubles de mastication)

Si Autre, précisez

Profession

N° S.S

Mutuelle

Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

Type d’appareil et durée :

Pratiquez-vous un sport régulier ?

Oui

Non

Si oui lequel ?

Jouez-vous d’un instrument à vent ?

Oui

Non

Si oui lequel ?

Nom du Médecin traitant :

Le patient suit-il un traitement ?

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons ?

Le patient prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Le patient a-t-il déjà été hospitalisé ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Autre pathologie dont nous devrions être informés ?

Le patient est-il allergique ?

Oui

Non

Si oui, cette allergie concerne :

Médicaments

Latex

Métaux

Pollen

Si Autre, précisez

Le patient est-il sujet à des problèmes ORL ?

Ronflements nocturnes

Apnées du sommeil

Difficultés respiratoires

Asthme

Si Autre, précisez

Le patient a-t-il été opéré des :

Amygdales

Végétations

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si patiente, êtes-vous ou projetez-vous de tomber enceinte d’ici 12 mois ?

Message

Le patient a-t-il subi un traumatisme facial ou dentaire ?

Oui

Non

Si oui à quel endroit :

Le patient souffre-t-il de :

Saignements des gencives

Sensibilités dentaires

Claquement articulaire des mâchoires ou douleurs

Douleurs des muscles de la face, ou autour des oreilles

Grincement des dents

Ces informations concernent-elles le patient ?

Eruption dentaire très précoce ou tardive ?

Extractions de dents de lait ?

Extraction de dents permanentes ?

Prothèse dentaire ?

Dents ébréchées ou fracturées ?

Traitement fluoré

Succion du pouce, sucette, doudou ? Jusqu’à quel âge ?

Ronge-t-il ses ongles (onycophagie) ?

Merci d’avoir pris le temps de répondre à ces questions.

NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR L’IMPORTANCE DE NOUS INFORMER DE TOUT NOUVEAU PROBLEME MEDICAL SURVENANT AU COURS DU TRAITEMENT.

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Questionnaire administratif et médical

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